Dans un effort continu pour renforcer la lutte contre la fraude médicale, la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) et les Mutuelles ont récemment mis en place un logiciel révolutionnaire : « CNOPS 360° ». Cette solution interne vise à détecter, suivre, et contrôler la consommation, la prescription, et la liquidation des prestations de l’Assurance maladie obligatoire. Découvrez comment ce puissant outil promet de changer la donne dans la gestion des soins de santé.
Une Vue Complète de l’Historique Médical
« CNOPS 360° » offre une vue complète de la situation administrative et médicale des assurés et de leurs ayants droit. Il retrace l’historique de leur consommation de toutes les prestations médicales, qu’il s’agisse de dossiers de maladie en ambulatoire ou de prises en charge en mode tiers payant. De plus, il relie ces informations à tous les professionnels de la santé impliqués, des médecins aux dentistes, en passant par les pharmaciens, biologistes, radiologues, paramédicaux, infirmiers, opticiens, kinésithérapeutes, et bien d’autres.
Des Informations Précieuses pour les Médecins Contrôleurs
Pour les médecins contrôleurs de la CNOPS et des Mutuelles, « CNOPS 360° » fournit des informations détaillées sur la fréquence de consommation des soins par les assurés et leurs ayants droit. Ils peuvent ainsi examiner en détail les hospitalisations, les médicaments (boîte par boîte), la radiologie, les explorations, la biologie, les actes dentaires, les séances d’oncologie et de dialyse, les actes de cardiologie, les dispositifs médicaux, et bien plus encore.
Suivi des Remboursements et des Prescriptions
Le logiciel permet également de suivre les montants de remboursements de l’AMO de base et du secteur complémentaire des Mutuelles. Il offre un état affiné de la prescription des soins de santé par prescripteur, établissements de soins, et secteur de soins (public, privé, secteur mutualiste, soins à l’étranger).
Détection des Comportements Atypiques
En croisant ces données, « CNOPS 360° » est capable de dresser des profils d’assurés et de producteurs de soins dont le comportement est atypique. Cela facilite la détection d’abus et de présomptions de fraude, avec un système d’alerte permettant le déclenchement d’investigations appropriées. De plus, le logiciel assure la traçabilité des opérations effectuées par les liquidateurs au sein de la CNOPS et des Mutuelles.
Résultats Concrets
L’utilisation de ce logiciel a déjà révélé des cas impliquant des assurés et des professionnels de la santé avec de fortes présomptions de fraude. Leurs paiements ont été préventivement suspendus en attendant les résultats des enquêtes nécessaires, et de nombreux cas de fraude ont été portés devant les instances judiciaires.
Un Outil qui suscite l’intérêt
Le logiciel « CNOPS 360° » a suscité un vif intérêt auprès de partenaires nationaux et africains. Il renforce les capacités de la CNOPS et des Mutuelles dans la lutte contre la fraude et permet une surveillance plus précise de l’évolution des prestations de l’AMO et de la couverture complémentaire. Il ouvre également la porte à des études approfondies sur les prestations médicales, les parcours de soins des assurés, la survie des personnes atteintes de maladies chroniques, les prescriptions médicales, etc.
Vers un Avenir Plus Sûr
En développant ce puissant logiciel qui gère les prestations sur plusieurs années, la CNOPS et les Mutuelles renforcent leur politique de gestion des risques liés à la maladie. Ils préparent également le terrain pour la généralisation du code d’identification national des praticiens et des établissements de soins (INPE) sous forme de code à barres, la complétude des référentiels de prise en charge et de soins, ainsi que les protocoles thérapeutiques. Tout cela vise à consolider la performance de « CNOPS 360° ».
Appel à la Collaboration
S’inspirant de l’expérience de plusieurs pays, la CNOPS appelle à la mise en place d’une instance nationale de lutte contre les fraudes sociales. Cette instance regrouperait toutes les parties concernées pour coordonner les efforts dans ce domaine en échangeant des données, des compétences, et de l’expérience, renforçant ainsi la lutte contre ce phénomène.
En conclusion, « CNOPS 360° » marque un tournant significatif dans la lutte contre la fraude médicale, offrant une solution puissante pour détecter, suivre, et contrôler les prestations de l’Assurance maladie obligatoire. Avec son potentiel pour renforcer la transparence et la gestion des soins de santé, cet outil promet de garantir un avenir plus sûr et plus équitable pour tous les assurés.
